糖尿病酮症酸中毒患者急诊处置：与死神赛跑的关键6小时

糖尿病酮症酸中毒患者急诊处置：与死神赛跑的关键6小时

周鹭              成都双流国际机场股份有限公司医疗救护中心

当糖尿病患者突然出现恶心呕吐、呼吸深快且带有烂苹果味、意识模糊等症状时，可能正遭遇糖尿病酮症酸中毒（DKA）的致命袭击。作为糖尿病最凶险的急性并发症之一，DKA病死率可达5%-10%，尤其在老年患者中风险更高。但只要掌握科学的急诊处置原则，及时干预，绝大多数患者都能转危为安。
DKA的本质是胰岛素严重缺乏或作用不足，导致身体无法利用葡萄糖供能，转而大量分解脂肪产生酮体，引发高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒的危重状态。常见诱因包括1型糖尿病患者擅自停用胰岛素、2型糖尿病遭遇感染（如肺炎、尿路感染）、创伤、手术、暴饮暴食或精神应激等。识别典型症状是急诊处置的第一步，除了核心的“烂苹果味呼吸”，患者还可能出现多饮多尿加重、极度乏力、腹痛、头晕头痛，严重时会出现嗜睡、昏迷，若不及时救治，短时间内就可能危及生命。
急诊处置的核心目标是快速纠正脱水、电解质紊乱、酸中毒，降低血糖，消除酮体，同时控制诱因。整个过程如同精密的“生命修复工程”，每一步都需要精准把控。
首先是快速评估与紧急监护。患者抵达急诊后，医护人员会立即测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），进行意识状态评估（清醒、嗜睡、昏迷），同时快速采集静脉血检测血糖、血气分析、电解质、肝肾功能、酮体，留取尿常规辅助判断。对于意识不清或呼吸困难的患者，会优先给予吸氧，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道。监护仪会持续监测心率、血压和血氧，为后续治疗提供实时数据支持。
纠正脱水是抢救DKA的首要任务。DKA患者常因高血糖导致渗透性利尿，水分和电解质大量流失，脱水程度可达体重的5%-10%，严重脱水会导致休克甚至死亡。急诊会迅速建立两条静脉通路：一条用于快速输注生理盐水，另一条用于输注胰岛素及其他药物。最初1-2小时内，会以每小时1-2升的速度快速补充生理盐水，目的是迅速恢复血容量，改善组织灌注。当血糖降至13.9mmol/L以下时，会将生理盐水改为5%葡萄糖溶液，避免低血糖的同时继续补充水分，整个脱水纠正过程通常需要4-6小时，需根据患者体重、脱水程度和尿量动态调整输液速度。
胰岛素治疗是逆转DKA的关键。在补充液体的基础上，会采用小剂量胰岛素静脉输注方案，通常以每小时每公斤体重0.1单位的速度持续泵入短效胰岛素。这种方案能平稳降低血糖，避免血糖下降过快导致脑水肿等严重并发症。治疗过程中需每1-2小时监测一次血糖，目标是每小时降低3.9-6.1mmol/L，当血糖降至13.9mmol/L时，需及时调整胰岛素剂量，并配合葡萄糖输注，维持血糖在8.3-11.1mmol/L之间，直至酮体消失、酸中毒纠正。
纠正电解质紊乱和酸中毒同样不可或缺。DKA患者会伴随严重的低钾、低钠、低氯等电解质紊乱，其中低钾血症最为危险，可能导致心律失常甚至心脏骤停。在开始胰岛素治疗后，只要患者尿量正常（每小时≥40ml），就需及时补充氯化钾，通常通过静脉输注，同时每2-4小时监测一次血钾，根据结果调整补钾剂量，目标是将血钾维持在3.5-5.0mmol/L。对于动脉血pH＜7.1的严重酸中毒患者，临床会根据病情酌情少量补充碳酸氢钠。用药时需严格把控剂量与输注速度，谨防因过度补碱引发组织缺氧、脑水肿等不良并发症，保障治疗安全。
控制诱因是防止DKA复发的根本。在抢救过程中，需积极查找并处理原发病：若为感染所致，需及时采集标本培养，选用合适的抗生素抗感染；若为胰岛素停用或剂量不足，需在患者病情稳定后，指导其规范使用胰岛素；若为创伤或手术应激，需在控制DKA的同时，积极治疗原发病灶。
糖尿病酮症酸中毒的急诊处置是一场与时间的赛跑，考验着医护人员的专业判断和快速反应。但对于糖尿病患者来说，牢记“规范治疗、定期监测、警惕预警、及时就医”十六字箴言，才是远离这场致命危机的最好方式。