从病案编码视角，规范护理病历书写

从病案编码视角，规范护理病历书写

吴菊红                吉林市中心医院

护理病历属于住院病案不可或缺的组成部分，文书内记录的病情变化、并发症表现、各类护理干预措施，都是编码人员查阅病案、佐证诊断、筛选合并症信息的重要依据。护理病历存在表述模糊、关键信息缺失、内容前后矛盾等问题，会直接干扰编码判断，造成诊断漏编、编码选择偏差，引发病例入组异常。立足病案编码工作视角调整书写思路，统一护理病历书写标准，能够完善病案信息链条，保障病案编码精准可靠。

一、理清护理病历与病案编码之间的内在联系

病案编码人员完成ICD编码工作，需要完整翻阅整套住院病历，结合医师病程记录、检验报告、护理文书综合判断疾病诊断与并发症情况。医师文书能够提供主要诊疗方向，护理记录持续追踪患者住院全程的症状演变、功能状态、并发症发展情况，形成完整的临床证据链。

患者住院期间出现压疮、导管相关感染、呼吸衰竭等并发症，若医师病程记录描述有限，护理病历中连续、客观的观察记录，就成为证实并发症真实存在的重要资料。编码规则明确要求，没有文书资料支撑的并发症不能纳入编码范围。护理人员准确记录各类异常表现，能够帮助编码人员识别各类合并症与并发症，完整录入对应编码，客观反映病例诊疗复杂度。

二、规避模糊化描述，使用客观、量化的医学表述

护理人员书写记录时，容易习惯性使用概括性语句，这类文字无法为病案编码提供有效参考。笼统描述无法体现病情轻重程度，编码人员难以依据文字判断是否存在需要编码的并发症。

护理人员书写病情观察内容，应当尽量使用量化指标与客观描述。记录呼吸状态时，需要标注呼吸频率、血氧数值，避免简单书写呼吸平稳；记录皮肤状况，写明压疮分期、创面大小、渗出情况，不笼统描述皮肤欠佳。文字内容贴合患者真实体征，保留完整的数据支撑，为编码人员判定并发症提供可靠依据。

三、保证文书内容逻辑统一，消除病案内部信息冲突

整套病案所有文书信息应当保持一致，护理记录、医嘱、医师病程记录出现矛盾，编码人员无法采信相关内容，部分并发症信息会直接舍弃不予编码。同一患者不同班次护理记录前后描述冲突，也会降低病案资料可信度，增加编码工作疑问。

护理人员交接班、书写续页记录时，主动核对前期病历内容。患者意识状态、生命体征、管道情况、并发症表现，前后记录保持连贯统一。出现病情明显变化时，完整记录变化发生时间、演变过程、采取的干预手段，形成完整时间线。文书信息相互印证，减少病案内部逻辑矛盾，降低编码疑问发生率。

四、重视各类并发症、不良事件的完整记录

住院期间新发并发症、各类护理相关不良事件，会直接影响DRG分组结果。不少护理人员存在认知误区，担心记录并发症会带来质控压力，选择简化描述或者省略相关内容。病案资料缺少对应记录，编码人员无法识别并发症，对应的合并症编码无法录入，病例诊疗复杂度不能真实体现。

患者出现导管相关感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓、压疮等情况，护理人员需要客观记录发生时间、临床表现、采取的护理措施以及后续转归。记录内容不需要夸大病情，做到如实、完整即可。客观留存相关资料，既符合病历书写规范，也能够保障病案编码完整展现患者住院期间全部诊疗情况。

五、规范各类侵入性操作、管路相关信息记录

留置各类管道、开展专项护理操作，部分情况存在对应的疾病与操作编码。病案编码人员需要依靠护理记录确认管路留置时长、有无相关并发症，区分常规管路护理与管路继发问题。

护理人员记录管路相关内容，写明管路置入时间、固定方式、引流物性状、引流数值。管路出现堵塞、脱出、局部感染等异常，完整记录处置过程。对于持续气道湿化、负压伤口治疗、康复功能训练等专项护理操作，按照规范要求如实记录。清晰完整的操作记录，方便编码人员区分诊疗行为，精准匹配对应编码条目。