反复发作的霉菌性阴道炎规范用药与防复发指南

反复发作的霉菌性阴道炎规范用药与防复发指南

李玉                吉林市中心医院

一年内发作四次以上，多数患者的第一反应是“没治干净”。这个判断本身就把问题引向了错误的方向。很多人拿到药自行使用，感觉症状好转就停药，炎症反复之后又不断更换药物，很难找到复发的根源。只盯着当下症状消失，没有考虑阴道内环境的修复，反复发病会对日常生活造成不小困扰。

复发性外阴阴道假丝酵母菌病，也就是大家常说的霉菌性阴道炎，诊断需满足：有症状、真菌学证据明确，12个月内发作不少于4次。不少患者病情反复，不全是当初治疗没有除尽，更多是阴道局部免疫、菌群长期处在易感状态。药物仅能控制本次感染，改变不了这种内在易感基础。假丝酵母菌可定植于阴道黏膜，一旦局部免疫力下降，真菌就会大量繁殖诱发炎症。如果各类诱发因素持续存在，只靠抗真菌药物，想要长期控制病情并不容易。

诱导与维持治疗

急性发作期用药和普通外阴阴道假丝酵母菌病差别不大，外用唑类制剂或者口服氟康唑，大多可以快速控制症状。真正容易出错的是后续处理，不少人症状一消失就直接停药，很容易造成再次复发。

复发性外阴阴道假丝酵母菌病临床常规分为诱导、维持两个治疗阶段。诱导阶段口服氟康唑150mg，分别在第1、4、7天服用，争取达到真菌学缓解；达到缓解后转入维持治疗，氟康唑150mg每周1次，一共持续6个月。也可以选择阴道局部给药，克霉唑阴道片第1、4、7天各用1次，之后每周巩固用药，总疗程同样6个月。

临床需要注意，即便完成维持治疗停药，依旧有不少患者会复发。规范完成全程维持的患者中，只有少部分能够长期不发病，多数人依旧存在复发风险。设置6个月的维持治疗，主要目的是减少发作、稳住病情，想要做到永远不复发并不现实。部分患者需要适当拉长维持时间，也可以采取按需治疗，在月经前后或是刚出现轻微不适时提前干预，不必死板地固定每周用药。

菌种鉴定优先

启动维持治疗之前，建议完善阴道分泌物真菌培养联合药敏试验。白念珠菌大多对氟康唑较为敏感，但光滑念珠菌、克柔念珠菌耐药特点差异明显。光滑念珠菌在复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者中检出率可达10%‑20%，克柔念珠菌本身就对氟康唑天然耐药。不做菌种鉴别就直接经验性使用氟康唑维持，这类患者不仅治疗无效，还会耽误局部针对性处理。硼酸阴道栓剂600mg每日1次，连用14天，可用于非白念珠菌感染的诱导治疗，必须在医生指导下使用，警惕阴道局部刺激。不同菌种药物敏感性差异很大，盲目长期用药，会提升真菌耐药的发生概率。

乳杆菌补充时机

抗真菌药物杀灭念珠菌的同时，也会抑制阴道有益乳杆菌。长期用药容易造成有益菌群不足，阴道自净能力下降。抗真菌治疗可搭配阴道乳杆菌活菌胶囊，帮助有益菌重建优势。不要与唑类抗真菌药物同时上药，建议在抗真菌疗程结束或者用药间隔期使用，更利于活菌定植。阴道菌群修复速度较慢，短时间难以完全恢复平衡。

需纠正的局部行为

在复发性外阴阴道假丝酵母菌病的日常管理里，一定要避开阴道冲洗这个坏习惯。冲洗液在物理冲刷念珠菌的同时也清除了乳杆菌，使阴道pH回升，反而为真菌繁殖创造了条件。日常清洁以温水外洗即可，任何含皂基或表面活性剂的洗液都应从外阴区域移除。内裤选择纯棉、宽松款式，夜间不穿内裤入睡有助于外阴区域保持干燥通风。血糖异常是复发性外阴阴道假丝酵母菌病反复发作的独立危险因素，反复感染者建议完善空腹血糖与糖化血红蛋白筛查，排查血糖异常。长期紧身不透气衣物、作息紊乱，同样会加大复发概率。

复发性外阴阴道假丝酵母菌病属于慢性复发性问题，急性感染控制之后，重点在于持续改善易感状态。很多患者总想着一次性彻底断根，频繁更换各类药物，反而持续破坏阴道内环境。临床上也不要求患者做到完全不再发病。更重要的是，用尽量少的药物控制住症状，逐步把阴道自身的防御能力调理回来。